Monitörler ve EKG cihazları

  Monitörler kalp ritmi ve ST segmentini uzun süreli olarak izlemek (ve bazen de kaydetmek)

      amacıyla kullanılırlar.

      Öte yandan bunlar standart EKG cihazının esas kullanım amaçları arasında bulunmaz.

  Piyasada satılmakta olan monitörlerin kapasiteleri ve aritmi tespit algoritmaları farklılık gösterebilir.

  Monitörlerin çoğu defibrilatör şokuna karşı dayanıklıdır.




Monitör takipleri sırasında iyi EKG sinyali alabilmek için

  Deri elektrik için zayıf bir iletken olduğundan monitörizasyondan önce su ve sabun ile temizlenerek

      derideki yağ ve ölü hücrelerin kaldırılması önerilir.

      Eter veya saf alkol ile temizlik ise tavsiye edilmez.

      Eter veya saf alkol deriyi kurutacağından iletkenliği azaltacaklardır.

  Deride tüy varsa, elektrodu yapıştırmadan önce traş edilmesi önerilir.

 
Çıtçıtlı elektrod (snap electrode) kullanılacaksa, elektrod önce kabloucuna bağlanmalı

      daha sonra hastaya yapıştırılmalıdır. Bu şekilde elektrodun altındaki jel daha az dağılacak ve

      elektrodun iletkenliği daha iyi korunacaktır.

  Elektodlar vücuda yapıştırılırken kas dokusunun az olduğu düz yüzeylere yapıştırılmalıdır.

      Bu şekilde kas hareketleri EKG sinyallerini daha az etkileyecektir.

  Standart 12 derivasyonlu EKG'nin aksine, yatakbaşı monitörizasyon sırasında

     
ekstremite elektrodları gövdeye yapıştırılır.

      Bu yolla ekstremite hareketlerinin artefakt yapması engellenmiş olur.

  Sağ kol (
RA) elektrodu sağ omuza yakın, infraklaviküler fossa üzerine yerleştirilir.

      Sol kol (
LA) elektrodu sol omuza yakın, infraklaviküler fossa üzerine yerleştirilir.

      Sol bacak (
LL) elektrodu abdomenin sol tarafında, göğüs kafesinin altına yerleştirilir.

      Monitörizasyon için kullanılan en basit ve en eski elektrod yerleşimi bu şekildedir.

      Bu yolla sadece I, II ve III derivasyonları izlenebilir ancak ST segment monitörizasyonu veya

      Ventriküler Taşikardi - Supraventriküler Taşikardi ayırımı yapılamaz.

      Çoğu ticari monitörde, istenirse 5 veya 10 elektrod ile de monitörizasyon yapılabilir.

  Elektrodların her gün değiştirilmesi önerilir.

  Monitörün toprak hattı bağlantısı tam olmalıdır.




Monitörizasyon için hangi derivasyon seçilmelidir?

  En verimli monitörizasyon için monofazik (ya tam pozitif ya da tam negatif) QRS kompleksleri

      olan derivasyonlar seçilmelidir. Bu şekilde QRS kompleksini P ve T dalgalarından ayırmak daha kolay olur.

      Bifazik QRS komplekslerinin görüldüğü derivasyonlar seçilmemelidir.

 
Uzun ve dar QRS kompleksleri ile küçük P ve T dalgalarının olduğu derivasyonlar seçilirse,

      kalp hızının yanlışlıkla ÇİFT sayılması da engellenmiş olur.

 
P dalgasının belirgin olduğu hastalarda monitörizasyon yapılırken ASİSTOL gelişirse,

      monitör cihazı P dalgalarını yanlışlıkla QRS kompleksi olarak algılayabilir ve
Alarm vermeyebilir.

      Bu durumda ASİSTOL farkedilmeyecektir.

      Bu nedenle monitörizasyon için
P dalgasının küçük olduğu derivasyonlar seçilmelidir.



Cerrahi girişim sırasında monitörizasyon

  Elektrodlar, elektrocerrahi birimi veya elektrokoter gibi cihazlardan etkilenmemeleri için,

      cerrahinin yapıldığı bölgenin uzağına yerleştirilmelidir.

      Bu sayede girişimin yapıldığı bölgedeki elektrik akımının EKG elektroduna ulaşması engellenmiş olur.




Monitörde gösterilen EKG trasesinin yorumlanması

  Bazı monitörler sessiz iskemiyi tespit edebilmek için ST segment sapmalarını da takip edebilir.

      Ancak bunun için iyi EKG sinyalinin alınması gerekir. Kötü sinyal kalitesi hatalı yoruma yol açabilir.

  Vücut pozisyonunun değişmesine bağlı olarak ST segmenti oynayabilir.

      Genellikle
pozisyonel ST segment oynamalarına QRS değişikliklerinin de eşlik etmesi beklenir.

  Monitör ekranındaki EKG dalgalarının boylarının artırılması tanıda kolaylık
sağlamaz.



Kalp pili olan hastalarda monitörizasyon

  Kalp pili olan hastaları monitörize ederken,

            - bazı ticari monitörlerde
Pil (PACE) Programının aktive edilmesi gerekir.

            - mümkünse pil çıktısının (spike) en belirgin olduğu derivasyon seçilmelidir.

  Pil hastasında
ASİSTOL gelişirse, monitör pil çıktılarını yanlışlıkla QRS kompleksi olarak sayabilir.

      Böyle bir durumda
ASİSTOL farkedilmeyebilir. Bu nedenle bu tür hastaların yakından gözlenmesi önerilir.

  Pil hastasında aritmiler geliştiğinde monitörün kalp hızı sayacı pilin hızını yansıtıyor olabilir.

      Böyle hastalarda sadece monitörün kalp hızı alarmlarına dikkat etmemek gerekir.

  Bazı hastalarda hem pil çıktısı (spike) hem de bunu izleyen QRS kompleksinin sayılmasına bağlı olarak

     
kalp hızının çift sayılması durumu görülebilir.

  Pil çıktısının şekli ve boyutu hastadan hastaya değişir; bunun herhangi bir tanı değeri yoktur.

 
UNIPOLAR pilleri olan bazı hastalarda repolarizasyon kuyruğu

      kalp hızının çift sayılmasına yol açabilir.

     
Repolarizasyon kuyruğu belirgin olan derivasyonlar monitörizasyon için seçilmemelidir.

  Pil çıktısını monitör farkedemiyorsa, elektrodun yerini değiştirmek faydalı olabilir.




ST segment monitörizasyonu için sabit elektrod yerleşimi önemlidir.

  Bazı hastalarda uzun süreli monitörizasyon gerekir.

  Bu süre içinde elektrodlar değiştirilecek veya EKOkardiyografi gibi tetkikler sırasında geçici olarak

      çıkartılacaktır.

  Böyle hastalarda elektrod yerleşim yerlerinin çıkmayan mürekkep ile işaretlenmesi gerekir.

  Güvenilir ST segment analizi yapabilmek için elektrodları yeniden yerleştirirken

      aynı noktaların seçilmesi önemlidir.




Hangi hastalar ST segment monitörizasyonuna uygun DEĞİLDİR?

  Sol dal bloğu (LBBB) olan hastalar.

  Pil ile sağ ventrikülden uyarılan hastalar ( EKG'de LBBB morfolojisi olacaktır).

  Atriyal fibrilasyon veya flutter olan hastalar

      (fibrilasyon veya flutter dalgaları ST segmentini deforme eder).

  Sık harekete bağlı olarak sinyal kalitesi bozuk olan ajite hastalar.




Referans

  Circulation 2004;110:2721-2746.

  U.S. PATENT: 4934376.





Resim 1. EKG kaydında göğüs derivasyonlarını kaydetmek için kullanılan vakum tipi (suction cup) elektrod takımı
yukarıda görülüyor. Bu tür elektrodlar uzun süreli yatakbaşı hasta monitörizasyonu için uygun değildir.





Resim 2. Yukarıda görülen, uzun süreli hasta başı monitörizasyonu için uygun olan çıtçıtlı (snap) elektrodlardır.
Elektrodların altında yapışkanı ve jeli korumak için kalın plastik tabaka bulunur (solda).





Resim 3. Çıtçıtlı elektrodları yapıştırmadan önce arkasındaki koruyucu sert plastik kaldırılır.
En içteki siyah daire ve
onu çevreleyen küçük beyaz halkanın üzerinde, iletkenliği artırmak için, şeffaf jel bulunur.
Dışarıdaki büyük beyaz halka ise elektrodu sabitlemek için yapışkan içerir.





Resim 4. Çıtçıtlı elektroda yandan bakıldığında arkasındaki
sert plastik koruyucu yüzeyin orta kısmının bombeli olduğu görülür.
Bunun nedeni arka yüzeyin ortasındaki şeffaf jeli korumaktır.
Aksi takdirde elektrod ele alınıp parmak ile sıkınca jel dağılarak incelek ve iletkenliği artırmayacaktır.





Resim 5. Önce
çıtçıtlı elektrod ucu ile çıtçıtlı elektrod birleştirilir, daha sonra
elektrodun arkasındaki koruyucu sert plastik çıkarılır ve elektrod vücuda yapıştırılır.
Önce çıtçıtlı elektrodu hastaya yapıştırıp, daha sonra da çıtçıtlı elektrod ucunu elektroda bağlayabilmek için kuvvet
uygularsanız, çıtçıtlı elektrodun alt yüzeyindeki şeffaf jel dağılacak ve etkisi azalacaktır.
Bu da sinyal kalitesini olumsuz etkileyecektir.





Resim 6. En basit kardiyak monitörizasyon için 3 elektrod kullanılır.
Sağ kol (RA) elektrodu sağ omuza yakın, infraklaviküler fossa üzerine yerleştirilir.
Sol kol (LA) elektrodu sol omuza yakın, infraklaviküler fossa üzerine yerleştirilir.
Sol bacak (LL) elektrodu abdomenin sol tarafında, göğüs kafesinin altına yerleştirilir.





Resim 7. Yukarıdaki resim hatalı elektrod yerleşimini gösteriyor.





EKG 1. Monitörizasyon yapılacak derivasyon seçilirken, yukarıdaki gibi
P ve T dalga amplitüdlerinin düşük olduğu
pozitif monofazik QRS kompleksi olan derivasyonlar seçilebilir.





EKG 2. Monitörizasyon yapılacak derivasyon seçilirken, yukarıdaki gibi
P ve T dalga amplitüdlerinin düşük olduğu
negatif monofazik QRS kompleksi olan derivasyonlar da seçilebilir.





EKG 3. Monitörizasyon yapılacak derivasyon seçilirken, yukarıdaki gibi
P veya T dalga amplitüdlerinin yüksek olduğu, ya da
bifazik QRS kompleksi olan derivasyonlar seçilmemelidir.




Sayfa 1 - Sayfa 2