Tanım

  Ventrikülün kısmen supraventriküler kısmen de ventriküler odaklar tarafından aynı anda uyarılmasına füzyon atımı denir.

  Füzyon atımı, supraventriküler uyarı ile ventriküler uyarının ventrikülde tesadüfi karşılaşmasına bağlı olarak ortaya çıkar.

  Ventriküler ritmler supraventriküler uyarılardan bağımsız oldukları için füzyon atımları aşağıdaki ventriküler ritmlerde görülebilir:

            - end-diyastolik VPS

            - akselere idioventriküler ritm

            - ventriküler parasistol

            - ventriküler taşikardi (VT)

            - ventricular pacing (VVI)



Füzyon atımı nasıl fark edilir?

  Füzyon atımı şekil olarak ne normal iletilen supraventriküler uyarıya ne de ventriküler atıma benzer.

  Füzyon atımının şekli ventriküler ve supraventriküler uyarıların katkısına bağlı olarak değişebilir. Farklı şekillerde füzyon atımları görülebilir.

  Sinüs ritmindeki hastalarda füzyon atımının hemen önünde bir P dalgası bulunabilir. Ancak bu P'ye ait olan PR intervali beklenenden daha kısa olacaktır.



Kalp pili varken Füzyon atımı nasıl fark edilir?

  Füzyon atımı şekil olarak ne intrinsik QRS'e ne de tamamen pil uyarısı ile oluşan QRS'e benzer.

  Kalp pili varsa füzyon atımının şekli intrinsik ve pilden kaynaklanan uyarıların katkısına bağlı olarak değişebilir. Farklı şekillerde füzyon atımları görülebilir.



Füzyon atımının klinik önemi nedir?

  Füzyon atımı geniş QRS kompleks taşikardisi sırasında görülürse VT tanısı koydurur. Ancak VT'lerin çok az kısmında füzyon atımı görülür. Füzyon atımının olmaması VT tanısını dışlamaz.

  Sık VPS'ler sırasında füzyon atımlarının görülmesi ventriküler parasistol ihtimalini akla getirmelidir.

  Kalp pili olan hastada füzyon atımı pil çıktısının zamanlaması ile ilgilidir. Hastanın intrinsik kalp hızı ile pilin alt hızı ile yarışmaktadır.



Aralıklı preeksitasyon ile füzyon atımı nasıl ayrılır?

  Füzyon atımı supraventriküler ve ventriküler uyarıların ventrikülde tesadüfi olarak karşılaşmasına bağlıdır. Uyarıların tesadüfi karşılaşması farklı şekillerdeki QRS komplekslerine yol açar.

  Öte yandan, aralıklı preeksitasyon delta dalgaları içeren benzer şekilli QRS komplekslerine yol açar.



PSEUDOfüzyon için buraya tıklayınız

Atriyal füzyon için buraya tıklayınız



Referans

  Circulation 1962;26:880.




EKG 1. Yukarıda görülen 3-kanallı Holter trasesi orta-yaşlı bir kadına aittir. Normal iletilen ilk 3 supraventriküler uyarı dan
sonra gelen Ventriküler Taşikardi (VT) atağı nın ilk atımı 4. supraventriküler uyarı ile birleşerek füzyon atımı nı oluşturuyor.
(Aşağıdaki Holter trasesi üstteki trasenin devamıdır).
Bu Holter kaydı aynı zamanda kısa süreli VT ataklarının düzensiz olabileceğini de gösteriyor.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 2. Yukarıdaki EKG atriyal fibrilasyonu olan ve aralıklı olarak kalp pili ritmi de (VVI) gözlenen orta-yaşlı bir erkeğe aittir.
Normal olarak iletilen supraventriküler uyarılar arasında pil uyarıları da izlenmektedir.
Ancak, soldan 5. atım ne supraventriküler uyarıya ne de pil uyarısına benziyor.
Hemen önünde pil çıktısı (spike), olmasına rağmen bu QRS'in genişliği diğer pil-kaynaklı QRS'ler den daha azdır.
Bu bir füzyon atımı dır.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 3a. Yukarıdaki EKG, ventriküler taşikardi atağı (VT) sırasında kaydedildi.
Prekordiyal kayıtta, soldan 4. ve 8. atımlar diğer VT atımları ndan daha farklıdır.
Bunlar füzyon atımları dır.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız



EKG 3b. Aynı hastada VT atağı sonlandırıldıktan 3 gün sonra kaydedilen EKG yukarıda görülüyor.
EKG 3a'da görülen füzyon atımı, EKG 3b'deki hiçbir QRS'e benzemiyor.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 4. Yukarıdaki EKG, kalp pili implante edilmiş bir erkeğe aittir.
Normal iletilen supraventriküler uyarılar ın arasında pil kaynaklı uyarılar izleniyor.
Ancak soldan 8. atım ne supraventriküler ne de pil kaynaklı uyarıya benziyor.
Her ne kadar, başında bir pil çıktısı (spike) olsa da bu atım ın genişliği pacemaker-kaynaklı diğer atımlar dan daha azdır.
Bu bir füzyon atımıdır. .

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 5. Pil-kaynaklı uyarılar ve normal iletilen supraventriküler uyarılar arasında 2 füzyon atımı izleniyor.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 6. Yukarıdaki EKG sık VPS gözlenen bir erkeğe ait olup soldan 2. ve 3. atımlar VPS 'dir.
Soldan 7. atım end-diyastolik VPS'ye bağlı olan füzyon atımıdır . Bu atımın şekli hem VPS hem de sinüs atımı ndan farklıdır.
Sadece C2-C6 arasındaki kayıtlara bakıldığında füzyon atımını fark etmek zordur.
Ekstremite derivasyonlarında daha iyi fark ediliyor.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 7. Yukarıdaki EKG'de soldan ilk atım füzyon 'dur. Başında pil çıktısı (spike) olmasına rağmen en sağdaki pil-kaynaklı uyarıda
olduğu gibi geniş bir QRS oluşturmaya fırsat bulamamış (pil uyarısı supraventriküler uyarı ile birleştiği için ventrikülü daha kısa
sürede uyarabilmiş). Soldan 7. atımda ise daha farklı bir şekilde olan füzyon atımı görülüyor.
Sağ tarafta, sondan ikinci atım da ise geç gelen pil çıktısı ventrikülü uyaramıyor ( pseudofüzyon ).

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 8. Yukarıdaki EKG, koroner arter bypass ameliyatı geçirmiş olan 67 yaşındaki bir kadına aittir.
Ritm sinüs taşikardisidir.
Soldan altıncı atım füzyon olup hemen öncesindeki P dalgası ile aralarında sebep sonuç ilişkisi olmayıp, tamamen tesadüfi
zamanlamaya bağlıdır. Füzyon atımı Derivasyon I'de belirgin olarak görülmüyor. Hasta bu derivasyondan monitörize ediliyor
olsaydı, farkedilmesi zor olacaktı.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 9a. Aynı hastada hemen tekrarlanan EKG'de bu sefer füzyon atımı da görülüyor.
aVR derivasyonundaki füzyon atımı şekil olarak aynı derivasyondaki VT atımlarına çok benziyor.
EKG cihazının bilgisayarı, bu EKG'de yorum yaparken VT'yi tanıyamamış.

Yukarıdaki EKG, Kardiyoloji uzmanı Dr. Cegerğun Polat tarafından bağışlanmıştır.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız



EKG 9b. Aynı hastada medikal tedavi ile VT sonlandırıldıktan sonra kaydedilen EKG yukarıdadır.

Yukarıdaki EKG, Kardiyoloji uzmanı Dr. Cegerğun Polat tarafından bağışlanmıştır.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 10. Yukarıdaki EKG, daha önce inferiyor miyokard infarktüsü geçirmiş olan 60 yaşındaki bir erkeğe aittir.
Sık VPS izleniyor. Soldan ilk 2 VPS füzyon atımı. 3. ve 4. VPS'lerde ise füzyon yok.
Ayrıca PR intervalinde hafif uzama (210 msn) ve sol atriyal anormallik bulguları da mevcut.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 11. Yukarıdaki EKG, DDDR kalp pili, sol kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyonu olan 82 yaşındaki bir kadına aittir.
Atriyal elektroddan kaynaklanan pil çıktıları ve ventriküler elektroddan kaynaklanan pil çıktıları görülüyor.
İki adet ventriküler prematüre atım (VPS) var.
Ayrıca bir füzyon atımı da görülüyor. Füzyon atımının QRS'i ne ventriküler elektroddan kaynaklanan pil çıktılarını
takip eden QRS kompleksine, ne de VPS'ye benziyor.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 12. Yukarıdaki EKG 68 yaşındaki bir kadına ait.
Sadece bazı atımlarda kısa PR intervali ve delta dalgası (preeksitasyon) örneği mevcut (intermitant WPW).
Bunlar ilk bakışta füzyon sanılabilir.
Özellikle bunlardan sadece bir atım görülmüş olsaydı, füzyon sanılması daha kolay olabilirdi.
Ancak, füzyonda VPS'nin zamanlaması tesadüfi olduğu için, aynı EKG'de hep birbirine benzeyen füzyonların olması beklenmez.
Yukarıdaki EKG'de bahis konusu olan iki atımda da P ile QRS dalgaları arasındaki mesafenin benzer olması,
füzyondan ziyade delta dalgasını (dolayısıyla intermitant wpw'yi) düşündürüyor.

Yukarıdaki EKG, Doç. Dr. Sinan Altan Kocaman tarafından websitemize bağışlanmıştır.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 13. Yukarıdaki EKG, 65 yaşında olan hipertansif bir kadına aittir.
Daha önce hastaya VVI kalp pili implante edilmiş ancak hasta pil bağımlı değil.
EKG'nin sol tarafında hastanın kendi ritmini görüyorsunuz.
Hastanın temel ritmi sinüs olup sağ dal bloğu ve 1. derece AV blok izleniyor.
Tam da yukarıdaki EKG'nin kaydedildiği sırada, pili ayarlayarak kalp hızını artırdık.
Hastanın kendi kalp hızı 103/dakika (EKG'nin sol tarafı), iken pil hızının alt sınırını 110/dakikaya yükselttik (EKG'nin sağ tarafı)
ve pil uyarı vermeye başladı).
Hastanın kendi kalp hızı ile pil hızı birbirine yakın olursa farklı şekillerde füzyon atımları görülebilir.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 14. Yukarıda görülen 6-kanallı EKG kaydı 90 yaşındaki bir kadına aittir.
Temel ritm atriyal fibrilasyon olup P dalgaları görülmüyor, QRS aralıkları düzensiz.
Fibrilasyon dalgaları en iyi V1 ile V2'de izleniyor.
Bu hastaya daha önce VVI kalıcı kalp pili implante edilmiş. Bazı atımların önünde pil çıktıları (spike) var.
Pilin alt hızı yaklaşık 80/dakika civarında ayarlanmış.
Belirlenen sürede QRS oluşmayınca pil uyarı veriyor ve tamamen pil ile uyarılan atımlar ortaya çıkıyor.
Bazı QRS kompleksleri ise atriyumlardan gelen uyarı ile ventriküldeki pil elektrodundan gelen uyarının birleşmesi
ile ortaya çıkıyor (füzyon atımı). İki farklı odaktan gelen uyarıların birleşmesi ile ortaya çıktığı için bu QRS kompleksleri
ne normal iletilen dar QRS komplekslerine benziyor, ne de tamamen pil uyarısı ile oluşturulan QRS komplekslerine benziyor.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 15a. Yukarıdaki EKG, 85 yaşındaki hipertansif bir kadına aittir.
Hastaya 4 yıl önce VVI-R modunda kalıcı kalp pili implante edilmiş.
Hastanın temel ritmi atriyal fibrilasyon. P dalgaları görülmüyor.
Pil uyarıları (P) , Füzyon atımları (F) ve doğal atım (N) görülüyor.
Bu pilin (devreye girmek üzere ayarlanmış olduğu) alt hız limiti 60/dakikadır.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız



EKG 15b. Yukarıdaki ritm trasesi de aynı hastaya aittir.
RR intervali önceden ayarlanmış olan zamana ulaştığı halde hala kalpten uyarı çıkmazsa (bu hastada 1 saniye / 5 büyük kare)
yani hastanın kendi kalp hızı 60/dakikaya düşerse ve hala kalpten uyarı çıkmazsa, pil uyarı vermektedir.
Pilin verdiği bu uyarı hastanın kendi atımı ile tesadüfen karşılaşınca bir Füzyon atımı ortaya çıkar.
Bunu izleyen sonraki 3 atım pil uyarıları sonucu gerçekleşmiş atımlardır.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 16. Yukarıdaki EKG, AV tam blok nedeniyle VVI modunda geçici kalp pili implante edilmiş 70 yaşındaki bir kadına aittir.
İlk bakışta sense kusuru var gibi görünse de aslında pil bu sırada VVI modunda normal fonksiyon görüyor.
V3'teki ilk pil çıktısını takiben geniş QRS kompleksi oluşmuş.
Bu pil çıktısının hemen önündeki defleksiyon P dalgası olup ventrikülden spontan uyarı ile çıkan QRS kompleksi değil,
yani bu bir füzyon atımı değildir.
Nereden mi anlıyoruz?
Bu defleksiyonun yerleşimi, düzenli aralıklarla gelen P dalgaları arasındaki mesafe ile uyumlu.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız



PSEUDOfüzyon için buraya tıklayınız